居宅介護支援事業者指定関係様式

指定の申請や変更の届出等の様式については、介護保険法施行規則の一部を改正する省令により、令和６年４月１日から厚生労働大臣が定める様式により行うものとされたため、様式を下記のとおり変更します。

指定申請等の手続きは次の手引きを参考にしてください。

指定居宅介護支援事業者指定等の手引き [PDFファイル／323KB]

申請書等様式

【添付書類・チェックリスト】

指定（更新）申請書類を提出するときは、「添付書類・チェックリスト」も一緒に提出してください。

添付書類・チェックリスト（居宅介護支援） [Excelファイル／27KB]

【指定（更新）申請書】

指定申請書（居宅介護支援） [Excelファイル／30KB]

指定更新申請書（居宅介護支援） [Excelファイル／31KB]

【変更届出書】

指定事項（人員・設備・運営関係）に変更が生じた場合には、変更した内容について届出を行う必要があります。

変更届出書（居宅介護支援） [Excelファイル／24KB]

【付表】

指定（更新）申請や変更の届出をするときは、付表も必ず添付してください。​

付表（居宅介護支援） [Excelファイル／18KB]

【加算届】

介護報酬の算定には、算定に係る体制等の届出を行う必要があります。​​

加算届、体制等状況一覧表及び別紙様式（居宅介護支援） [Excelファイル／98KB]

＜特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録について＞

　特定事業所加算を取得した特定事業所については、基準の遵守状況に関する所定の記録を作成し、２年間保管するとともに、市町村長から求めがあった場合については、提出する必要があります。

　基準の遵守状況に関する所定の記録は以下の様式をご活用ください。（同内容の事項が記録されている様式であれば、代替様式も使用可能です。）

居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録 [Excelファイル／108KB]

【指定（更新）申請、変更届等に係る添付書類様式】

届出の種類に応じて、必要な書類を提出してください。

標準様式（居宅介護支援） [その他のファイル／133KB]

・標準様式１　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・標準様式３　平面図

・標準様式５　利用者からの苦情を処理するために構ずる措置の概要

・標準様式６　誓約書

・標準様式７　介護支援専門員の氏名及びその登録番号

【廃止・休止届出書】

廃止・休止届出書（居宅介護支援） [Excelファイル／24KB]

【再開届出書】

再開届出書（居宅介護支援） [Excelファイル／21KB]